Er zijn twee hoofdtypen medische vrijgaveformulieren: een vrijgave die een arts toestemming geeft om uw medische dossiers te controleren en een vrijgave die de zorg voor een kind of een ander afhankelijk familielid toestaat in geval van letsel of ziekte die van huis uit plaatsvindt. Een medisch vrijgaveformulier zorgt ervoor dat u medische zorg krijgt en dat uw minderjarige kind wordt behandeld als u niet beschikbaar bent.

Methode één van de twee:
Medische geschiedenis vrij

  1. 1 Schrijf een document dat toestemming geeft aan een arts of ziekenhuis om toegang te krijgen tot uw medische geschiedenis en gegevens die zijn aangemaakt door een andere arts of behandelingscentrum. Artsen hebben geen toegang tot uw medische geschiedenis zonder uw schriftelijke toestemming.
  2. 2 Typ of print je geboortedatum, sofinummer en meisjesnaam als je die hebt.
  3. 3 Schrijf op een vel papier: "Ik autoriseer de vrijgave van mijn medische gegevens en geschiedenis aan.... "noem dan de arts of faciliteit met het verzoek uw medische gegevens in te zien.
  4. 4 Schrijf uw versie van de gezondheidsgeschiedenis op, zodat deze specifiek is voor een bepaalde medische aandoening of een specifieke tijdsperiode als u slechts een beperkte hoeveelheid informatie wilt vrijgeven. U kunt ook kiezen voor een vrijgave voor al uw zorginformatie.
  5. 5 Zorg ervoor dat privégegevens privé blijven. Maak een sectie op het papier waarin staat of u toestemming geeft voor het vrijgeven van uw geschiedenis van seksueel overdraagbare aandoeningen, waaronder AIDS of HIV. Schrijf een tweede deel waarin staat of u de vrijgave van de behandeling voor drugs- of alcoholverslaving of behandelingen voor geestelijke gezondheid autoriseert.
  6. 6 Schrijf een datum die aangeeft hoe lang de vrijgave geldig is, zoals 90 dagen, of hoe lang de arts ook zegt dat hij toegang tot de informatie nodig heeft. Schrijf dit onderaan de release.
  7. 7 Onderteken en dateer de release.

Methode twee van twee:
Medische versie voor kinderen

  1. 1 Typ of druk een verklaring van één pagina af met de mededeling dat u de verzorger van uw kind toestemming hebt gegeven om een ​​medische behandeling te zoeken als behandeling noodzakelijk wordt en u niet kunt worden bereikt om toestemming te geven. Een verklaring van vrijgave beschermt de verzorger tegen juridische stappen in het geval dat uw kind een behandeling voor een ziekte of verwonding nodig heeft en er iets misgaat.
  2. 2 Schrijf: "In geval van nood geef ik toestemming aan.... om medische zorg te verlenen aan mijn kind of kinderen. "Schrijf in de naam van de persoon die voor uw kind gaat zorgen en schrijf vervolgens de naam van uw kind of kinderen op de krant.
  3. 3 Geef een overzicht van medische aandoeningen waar personeel in de spoedeisende hulp of artsen zich bewust van moeten zijn, inclusief ziekten, allergieën en handicaps.
  4. 4 Schrijf de naam van de arts van uw kind en eventuele andere medische zorgverleners of voorzieningen.
  5. 5 Geef een telefoonnummer en locatie op waar contact met u kan worden opgenomen. Geef indien mogelijk ook een alternatief telefoonnummer op. Geef onder aan de release uw naam, thuisadres en datum op en onderteken het papier.